新京報記者獲悉，近日，北京西城法院審結一起外賣員送餐途中摔傷致殘的保險理賠糾紛案。外賣員彭某因送餐滑倒導致十級傷殘，其勞務公司賠償18萬元后，保險公司又以“重復理賠”“非接單期間事故”等理由拒付6萬元意外險。法院審理認定，案涉保險屬“定額給付型”，彭某不構成重復獲償，且事故發(fā)生于保險期間內，最終判令保險公司全額賠付。同時，法官借此案詳解保險條款差異，呼吁外賣平臺、騎手與險企三方協同筑牢職業(yè)保障網。
外賣員送餐過程中摔傷致殘，保險公司拒絕賠付意外險
新京報記者了解到，本案中，彭某系A公司在北京提供外賣配送服務的外賣員，每天在某外賣平臺開啟騎手服務時，A公司會為彭某投保當日的騎手保障組合險。事故發(fā)生當日，A公司為彭某投保的保險時間為該日上午11時起至次日凌晨2時止。當天晚8點左右，彭某在送餐過程中不慎滑倒，致右側踝骨受傷，次日凌晨1點左右，彭某被送往醫(yī)院就診，X線檢查報告顯示為右脛腓骨下段骨折。隨后，彭某轉院進行治療并住院四天,其間進行脛骨骨折手術。經司法鑒定機構鑒定，彭某構成十級傷殘。彭某基于勞務關系起訴了A公司，要求A公司向其支付各類賠償金合計35萬余元。經西城法院主持調解，A公司向彭某支付18萬元（包含1萬元醫(yī)療費），雙方糾紛一次性解決完畢。
此外，彭某認為，案涉事故發(fā)生在保險期間內，其已達十級傷殘，保險公司應賠償案涉保險合同項下意外傷殘保險金6萬元。彭某申請理賠，保險公司卻以彭某已就同一事實向A公司主張權利并獲得足額賠償，以及案涉事故未發(fā)生在接單期間不屬于保險責任范圍等為由拒絕賠付。彭某遂將保險公司訴至法院，請求判決保險公司賠償意外傷殘保險金6萬元。
庭審中，保險公司不同意彭某的訴訟請求，稱彭某已在另案中與A公司達成和解，獲得了18萬元的賠償，若保險公司再行賠付，將構成重復賠償；彭某的事故并非在接單期間發(fā)生，且受傷部位與彭某14歲時曾骨折的部位相同，其殘疾可能系疾病而非本次事故所致，不屬于保險責任范圍；另外，彭某受傷可能是故意行為所致，屬于保險條款列明的免責事由。
保險公司“重復理賠”抗辯被駁回，賠償外賣員6萬元
該案件焦點有以下幾方面，首先，關于彭某申請保險理賠是否屬于重復獲償問題。
法院經審理認為，根據案涉保單及保險條款的約定，該保險屬于定額給付型保險，而非損失填平型保險。定額給付型保險是指保險公司在保險事故發(fā)生后，按照保險合同約定的保險金額向被保險人或受益人支付保險金，而不考慮被保險人是否已經從其他途徑獲得賠償。因此，只要被保險人發(fā)生保險合同約定的保險事故，保險公司就應當按照約定支付保險金。彭某雖然從A公司獲得了18萬元的賠償，但并不影響保險公司按照保險合同的約定履行賠付義務。因此，彭某不構成重復獲償。
其次，關于案涉事故是否屬于保險事故的問題。保險公司辯稱，案涉事故未發(fā)生在彭某接單期間，不屬于保險責任范圍。對此，根據彭某提交的證據，包括線上報案記錄截圖、A公司出具的《證明》、醫(yī)院就診記錄等，可以認定事故發(fā)生在彭某送餐期間。同時，案涉保單和保險條款并未明確約定，事故必須發(fā)生在接單期間才屬于保險事故，僅約定事故需發(fā)生在保險期間內。因此，保險公司的該項抗辯理由缺乏事實依據，法院未予采信。此外，保險公司還主張彭某因疾病導致事故而非意外導致，但根據彭某提交的入院記錄，雖然彭某曾在14歲時右側腓骨骨折，但此次事故造成的是右脛腓骨遠端骨折，無法證明為完全同一位置的再次骨折，亦無證據證明二者存在相當的關聯性。因此，保險公司的該項抗辯理由同樣缺乏事實依據，法院不予采信。因此，案涉事故屬于保險責任范圍內的保險事故。
最后，關于是否存在免責事由問題。保險公司主張彭某故意造成事故發(fā)生，屬于免責事由。但保險公司并未提交任何證據證明彭某存在故意造成事故的行為。保險公司未能提供證據證明其主張，應當承擔舉證不能的不利后果。因此，法院對保險公司的該項抗辯意見不予采信。
最終，法院判令保險公司向彭某賠償保險金6萬元，并承擔案件受理費1300元。宣判后，雙方當事人均未上訴，該判決現已生效。
法官解釋外賣員獲賠案保險條款
法官介紹，定額給付型保險是指保險公司在保險事故發(fā)生后，按照保險合同約定的保險金額向被保險人或受益人支付保險金，而不考慮被保險人是否已經從其他途徑獲得賠償。其目的是為被保險人或受益人提供一定的經濟保障，以減輕因保險事故造成的經濟負擔。比如，重大疾病保險條款約定發(fā)生保險事故時，保險公司一次性支付50萬元保險金，而不論被保險人因保險事故支出的醫(yī)療費是否在其他途徑獲得賠償。
損失填平型保險則是指保險公司在保險事故發(fā)生后，根據被保險人的實際損失進行賠償，以使被保險人的財產恢復到保險事故發(fā)生前的狀態(tài)。其遵循的是損失補償原則，即被保險人獲得的賠償不得超過其實際損失。比如，部分百萬醫(yī)療保險條款約定發(fā)生保險事故時，保險公司在一定限額內賠付被保險人因保險事故而支出的醫(yī)療費用，若被保險人在其他途徑獲得賠償，則扣減相應已獲償的數額。
在實踐中，二者容易混淆，需要根據具體的保險條款進行甄別判斷。本案中，案涉保單及保險條款的約定應屬于定額給付型保險，因此，彭某不構成重復獲償。
此外，保險條款中往往約定了在發(fā)生保險事故時，免除保險公司責任的情形。保險公司在投保人投保時應當對免責條款盡到明確的提示說明義務，否則免責條款對被保險人不發(fā)生效力。同時，在訴訟中，是否存在免責事由，應由保險公司承擔舉證責任。保險公司需要提供充分的證據證明免責事由的存在，否則應當承擔舉證不能的不利后果。本案中，保險公司主張彭某故意造成事故發(fā)生，屬于免責事由，但其并未提交任何證據證明彭某存在故意造成事故的主觀意愿及客觀行為，本院對該抗辯意見未予采信。因此，保險公司在主張免責時，應當充分收集和保存相關證據，以證明真實存在免責情形。
法官提示，外賣員作為近年來新興的職業(yè)群體，具有人員數量多、工作強度大、效率要求高的特點，其在配送過程中，面臨著交通事故、摔傷撞傷等諸多風險，可能導致外賣員遭受嚴重的人身傷害。面對外賣行業(yè)的特殊性，需多方合力為外賣員提供更高程度的保障。
外賣平臺應承擔好相應的社會責任，為外賣員提供必要的安全、保險保障；外賣員自身應增強保險意識，主動購買相應商業(yè)保險，投保時仔細閱讀保險合同條款，了解自身的權利和義務，一旦發(fā)生事故，及時報案并保留相關證據，以便在理賠時維護自身合法權益；保險公司應優(yōu)化保險條款設置，建立便捷高效的專責賠付機制，提高外賣員保險事故賠付效率。
新京報記者 吳夢真 編輯 楊海 校對李立軍
