《精準(zhǔn)醫(yī)療》，[美]格倫·德弗里 [美]杰瑞米·布萊克曼 著，何健 譯，湛廬文化丨浙江科學(xué)技術(shù)出版社2025年3月版。
一些醫(yī)生可能擔(dān)心這些工具會(huì)取代他們。如果一款應(yīng)用程序可以告訴你，你患了什么病，以及如何治療，那誰還需要醫(yī)生呢？對(duì)此，我們不得不提及IBM的超級(jí)計(jì)算機(jī)沃森在為癌癥治療提供智能建議時(shí)的失敗：計(jì)算機(jī)并不總是正確的。因此，人工智能可以為我們做很多事，但它不能取代人類的判斷、人類的經(jīng)驗(yàn)和復(fù)雜的人類決策。廢進(jìn)廢出的原則既適用于數(shù)據(jù)，也適用于對(duì)預(yù)期結(jié)果的假設(shè)。
假如你是一名癌癥患者，你希望在醫(yī)院的病房里多活幾年，還是希望在外面的世界里少活幾年？當(dāng)你面對(duì)這種選擇時(shí)，并沒有正確或錯(cuò)誤的答案。不同的患者可能有不同的傾向。計(jì)算機(jī)無法幫助我們做出決策，但醫(yī)生可以。人工智能可以替代一些機(jī)械性工作，如測量血糖，在合適的時(shí)間以準(zhǔn)確的劑量給糖尿病患者注射胰島素。這些事情可能會(huì)讓醫(yī)生感到無聊，因此他們可能會(huì)忽略，甚至?xí)稿e(cuò)誤。但即使如此，人工智能也不能取代醫(yī)生。相反，它的存在使醫(yī)生有更多的時(shí)間去思考、制定策略、進(jìn)行更高層次的工作，而機(jī)器人和預(yù)測模型是無法做到這一點(diǎn)的。
其實(shí)，我們正在討論的是擴(kuò)展醫(yī)生的工具箱。就像某些產(chǎn)品增強(qiáng)了患者的控制能力一樣，如像Ava手環(huán)這樣的可穿戴設(shè)備，同理，我們有越來越多的方法讓醫(yī)生獲得更多的信息，或至少增加這種可能性。比如醫(yī)生希望患者穿戴什么、追蹤什么或報(bào)告什么，哪些數(shù)據(jù)將有助于醫(yī)生做出更好的醫(yī)療決策和更有成效的預(yù)測，對(duì)于哪些因素我們需要進(jìn)行更精確的測量而不是只依賴于患者的常規(guī)描述，在哪些情況下客觀數(shù)據(jù)可能會(huì)改變治療方法。
《尖端醫(yī)療的真相》（2018）劇照。
有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，技術(shù)必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生權(quán)力的喪失，我強(qiáng)烈反對(duì)這一觀點(diǎn)。新技術(shù)不是為了剝奪醫(yī)生的權(quán)力，而是為了賦予他們更多的力量以實(shí)現(xiàn)變革，使其發(fā)現(xiàn)和提供更好的治療來改善患者的生活。不可否認(rèn)，自動(dòng)化消除了機(jī)械式任務(wù)，機(jī)器人可以在生產(chǎn)線上替代人類。但人體是非常復(fù)雜的，而且我們生活的環(huán)境也越來越復(fù)雜多變，關(guān)于疾病和健康的相關(guān)知識(shí)也在不斷更新。此外，管理我們的新工具也在不斷被發(fā)明出來。如果有醫(yī)生想要按照他在醫(yī)學(xué)院學(xué)到的規(guī)定例行公事，而不想積極參與由患者方程式驅(qū)動(dòng)的世界，那他確實(shí)應(yīng)該擔(dān)心自己會(huì)被算法或機(jī)器人取代。但我所信賴并希望得到其治療的醫(yī)生，對(duì)此不會(huì)有任何擔(dān)憂。
新技術(shù)并不是要取代醫(yī)生
丹尼爾·雅德加爾博士擁有哈佛大學(xué)學(xué)士學(xué)位和康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，他曾在紐約市的一些頂尖機(jī)構(gòu)工作。他也是我的私人內(nèi)科醫(yī)生，他相信，正如所有人都應(yīng)該相信的那樣，新技術(shù)并不是要取代醫(yī)生，而是為醫(yī)生提供更強(qiáng)大的工具，幫助他們管理患者的健康，以便讓患者過上更長壽、更優(yōu)質(zhì)的生活。
丹尼爾希望使用這些新工具，能在患者出現(xiàn)臨床癥狀之前診斷出其患有心臟病或癌癥。為此，他改變了作為醫(yī)生的整體工作方式。與傳統(tǒng)醫(yī)生不同，丹尼爾博士不只是希望每年觀察一次患者，收集一些孤立的數(shù)據(jù)點(diǎn)，他更希望看到比這些孤立的數(shù)據(jù)點(diǎn)豐富得多的圖景。他讓患者持續(xù)監(jiān)測血壓，追蹤睡眠數(shù)據(jù)、心率變異性、壓力標(biāo)志物等。他將所有這些數(shù)據(jù)整合在一起，以深入了解患者，并做出更明智、更好的決策。他看到醫(yī)學(xué)實(shí)踐正走在一條信息和工具均更豐富的道路上，那里不僅有藥物和設(shè)備，還有由追蹤器、數(shù)學(xué)模型等組成的數(shù)字系統(tǒng)。
我第一次去找丹尼爾時(shí)，做了一次體檢，他希望我提供給他大約2000毫升的血液。后來，當(dāng)我告訴別人這件事時(shí)，他們都感到吃驚，但用丹尼爾博士的話說：“我想盡可能獲得更多的信息，包括客觀的和主觀的。我們治療患者的很多建議都是基于總體人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以及某人達(dá)到某個(gè)年齡時(shí)的成本效益來分析的，但這忽略了每個(gè)人的獨(dú)特情況?！?/p>
只是想知道我的年齡，還想從能評(píng)估的每個(gè)角度來了解我是什么樣的人?！坝绕涫请S著生物標(biāo)志物、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)的進(jìn)步，我們發(fā)現(xiàn)每個(gè)患者都是不同的。我們需要查看每個(gè)患者身上具體發(fā)生了什么?！?/p>
《尖端醫(yī)療的真相》（2018）劇照。
丹尼爾根據(jù)患者的冠狀動(dòng)脈鈣化分?jǐn)?shù)來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，如患者是否更有可能患上需要藥物治療的心臟病。他也關(guān)注患者的睡眠問題。他曾說：如果有良好的、客觀的睡眠測量方法，那該多好。除此之外，他還非常關(guān)注患者的飲食和運(yùn)動(dòng)情況。在觀察患者血壓的變異性時(shí)，他看的是連續(xù)的血壓測量數(shù)據(jù)，而不是零星的測量數(shù)據(jù)?！斑@些額外的數(shù)據(jù)總是有幫助的，”丹尼爾說，“它們能幫助我在患者的醫(yī)療保健方面做出更好的決策，比如根據(jù)患者的血壓是否每晚都會(huì)下降進(jìn)行干預(yù)?！?/p>
“目前最大的人口健康問題之一是心力衰竭?！钡つ釥柦忉屨f，“從患者的健康角度和成本角度來看，努力減少患者因心力衰竭而入院的次數(shù)是非常重要的。有一種測量設(shè)備使用了阻抗法，即當(dāng)阻抗下降時(shí)，它會(huì)顯示患者即將出現(xiàn)心力衰竭。此時(shí)，雖然患者還沒有表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀，但如果心臟起搏器或其他設(shè)備顯示阻抗正在下降，我會(huì)加倍給藥，這樣患者就不會(huì)出現(xiàn)緊急情況了。在癥狀出現(xiàn)之前，我可以從數(shù)據(jù)中預(yù)測到這一點(diǎn)。”
讓醫(yī)生提前從數(shù)據(jù)中看到問題即將發(fā)生，正是患者方程式的全部意義所在。丹尼爾希望得到盡可能多的有用數(shù)據(jù)，他說：“我希望有一套綜合數(shù)據(jù)可以告訴我患者連續(xù)的心率變異性、吸煙數(shù)量、血壓水平、替代壓力指標(biāo)、白天的專注時(shí)長、什么都不做的時(shí)間……以及關(guān)于飲食、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)的客觀數(shù)據(jù)，快速眼動(dòng)睡眠量……我能獲得無盡的信息來優(yōu)化對(duì)患者的護(hù)理。這一切絕對(duì)會(huì)影響我與每一位患者的交流?！?/p>
他表示，如果保險(xiǎn)公司也能測量這些數(shù)據(jù)，并根據(jù)這些數(shù)據(jù)的改善程度向他支付報(bào)酬，那就更好了。他堅(jiān)稱：“我們的利益是一致的?！?/p>
《尖端醫(yī)療的真相》（2018）劇照。
丹尼爾絲毫不擔(dān)心人工智能會(huì)取代他和他的職能?！搬t(yī)學(xué)的藝術(shù)在于利用這些主觀和客觀的數(shù)據(jù)點(diǎn)，并嘗試優(yōu)化它們。如何從方法和質(zhì)量的角度來使用資源呢？這不僅僅涉及一個(gè)公式。患者希望得到的不僅僅是標(biāo)準(zhǔn)治療，他們還想要感覺良好。如果他們活得時(shí)間更長，他們希望保持正常的認(rèn)知能力，希望獨(dú)立，但做出這些決策需要的不僅僅是數(shù)據(jù)，還需要把眼光投向更遠(yuǎn)的地方?！?/p>
而且，要真正改變大多數(shù)患者的狀況，需要的不僅僅是一份打印出來的數(shù)據(jù)報(bào)告，醫(yī)患關(guān)系也非常重要，這是數(shù)據(jù)本身無法創(chuàng)建的。丹尼爾說：“技術(shù)所不具備的一個(gè)方面，就是醫(yī)患之間的紐帶。設(shè)備雖然善于診斷和預(yù)防疾病，但在真正治療患者時(shí)不那么得心應(yīng)手。醫(yī)生的作用是預(yù)測患者可能會(huì)發(fā)生什么，并進(jìn)行有用的、有意義的討論，從一開始就阻止問題的發(fā)生。而僅憑數(shù)據(jù)做不到這一點(diǎn)?！?/p>
我們無法對(duì)數(shù)字化醫(yī)生撒謊
確實(shí)，正如丹尼爾所說，醫(yī)生需要超越數(shù)據(jù)。在一個(gè)由患者方程式驅(qū)動(dòng)的世界里，高效的醫(yī)生不僅僅會(huì)治療特定的疾病，還會(huì)與患者合作，管理患者的健康，優(yōu)化患者的生活。他們會(huì)密切監(jiān)控患者的健康軌跡，而這些軌跡是由前文討論過的多維相圖中的患者方程式所定義的。而醫(yī)生更可能會(huì)面臨的陷阱在于過度依賴數(shù)據(jù)。
醫(yī)療大拿們說：“我們不能混淆數(shù)據(jù)交換和知識(shí)交換。在慢性病方面，如果我們不能有效地將這些工具融入臨床實(shí)踐和患者護(hù)理中，那我們不會(huì)取得太大的進(jìn)展?！庇袝r(shí)，數(shù)據(jù)可能會(huì)太多、太過冗雜，僅靠數(shù)據(jù)，我們能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)會(huì)很有限。
盡管如此，數(shù)據(jù)仍然可以改變現(xiàn)狀。不妨想象一下未來的醫(yī)生診所，正如消費(fèi)者數(shù)字健康公司Livongo的執(zhí)行主席格倫·圖爾曼在《福布斯》雜志上的一篇文章中所描述的那樣：“想象一下，你在智能手機(jī)上收到一條信息——你的醫(yī)生想要見你，以確定你的咳嗽是季節(jié)性哮喘還是充血性心力衰竭的惡化?！蔽磥淼尼t(yī)生可以提前預(yù)約實(shí)驗(yàn)室，利用一系列家用檢測設(shè)備，也可以通過患者智能手機(jī)上的應(yīng)用程序或其他設(shè)備，收集任何必要的數(shù)據(jù)，使面對(duì)面的交談更準(zhǔn)確、更高效。
未來，數(shù)據(jù)會(huì)被預(yù)先加載并隨時(shí)可用。期望醫(yī)生在一次診療中完成所有事情是不合理的，尤其是當(dāng)他們第一次接觸患者時(shí)，他們知道的信息極其有限。但這種情況將會(huì)改變，人們對(duì)醫(yī)生的期望值也會(huì)得到調(diào)整。并且，這還有一個(gè)附加的好處：無論測量結(jié)果好壞（當(dāng)涉及真正幫助醫(yī)生做出能改善我們健康的決策時(shí)，這絕對(duì)是有利的），我們無法對(duì)數(shù)字化醫(yī)生撒謊。傳感器知道我們是否進(jìn)行了鍛煉，我們吃了什么，我們是否服藥了。僅僅是這種客觀真實(shí)性就能推動(dòng)患者治療產(chǎn)生巨大的進(jìn)步。
《尖端醫(yī)療的真相》（2018）劇照。
堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的拉杰什·帕華博士在接受《健康情報(bào)》采訪時(shí)，介紹了智能手機(jī)或智能手表等可穿戴設(shè)備是如何幫助他治療帕金森病患者的：“我可以追蹤患者幾天內(nèi)的身體運(yùn)動(dòng)情況，記錄他們出現(xiàn)震顫的次數(shù)和嚴(yán)重程度，并將他們的運(yùn)動(dòng)情況與左旋多巴治療方案進(jìn)行關(guān)聯(lián)，這種藥物通常每4小時(shí)服用一次。”
當(dāng)然了，帕華博士的臨床判斷在這一過程中仍然至關(guān)重要，這是不可否認(rèn)的。我再分享一個(gè)醫(yī)療保健行業(yè)之外的例子，它能更清楚地支持這一觀點(diǎn)。1983年9月26日晚，蘇聯(lián)軍隊(duì)的斯坦尼斯拉夫·皮特羅夫中校正值夜班，監(jiān)控預(yù)警核衛(wèi)星。根據(jù)《華盛頓郵報(bào)》對(duì)這一情況的描述：“突然，警報(bào)大作。他面前面板上的一個(gè)紅色按鈕閃爍著‘啟動(dòng)’的字樣。電腦屏幕顯示著‘發(fā)射’這兩個(gè)紅色的粗體字。”這是在告訴他，美國剛剛發(fā)動(dòng)了一次核攻擊。
根據(jù)預(yù)警系統(tǒng)的提示，美國已經(jīng)發(fā)射了5枚導(dǎo)彈。皮特羅夫需要做出決策，是通知指揮官進(jìn)行反擊，還是告訴他們系統(tǒng)出錯(cuò)了。他的直覺告訴他是系統(tǒng)出錯(cuò)了，他對(duì)指揮官也是這樣說的。皮特羅夫?qū)Α度A盛頓郵報(bào)》說：“我心中有種奇怪的感覺。我不想犯錯(cuò)誤，我做出了決定。事情就是這樣的?！?/p>
盡管機(jī)器顯示與皮特羅夫的直覺判斷相反，但他是對(duì)的。無論是在可能的核戰(zhàn)爭中，還是在醫(yī)生的辦公室里，技術(shù)并不總是萬無一失的，它并不總能給出正確的答案。不過，它確實(shí)可以幫助醫(yī)生做出更好的決策，以我們在幾年前無法想象的方式增強(qiáng)醫(yī)生的能力。像丹尼爾這樣的醫(yī)生，一旦他們接受了這些新的數(shù)據(jù)來源，就會(huì)更有競爭力。而那些不適應(yīng)這些新變化的醫(yī)生可能會(huì)流失一些患者，尤其是那些希望充分利用新技術(shù)的患者。
本文選自《精準(zhǔn)醫(yī)療》，較原文有刪節(jié)修改。已獲得出版社授權(quán)刊發(fā)。
原文作者/[美]格倫·德弗里 [美]杰瑞米·布萊克曼
摘編/安也
編輯/張進(jìn)
導(dǎo)語校對(duì)/趙琳
