心為君主管全身，
疼位不定難找根，
牙頸肩臂腹下肢，
放射位置要留神。
這首順口溜絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生在校期間都背過(guò)，也是本文的主旨所在，如果你表示看不懂，沒(méi)有關(guān)系，看完本文再重新回顧這首順口溜，一定會(huì)發(fā)現(xiàn)這是首“神詩(shī)”。
在臨床中我們接觸過(guò)很多“大題小做”的心絞痛患者，明明已經(jīng)是嚴(yán)重的心絞痛了，卻因?yàn)閷?duì)心絞痛癥狀不了解而延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。一說(shuō)起心絞痛，可能很多人都會(huì)覺(jué)得應(yīng)該就是心窩痛。的確，典型的冠心病癥狀就是活動(dòng)后胸痛，這是每個(gè)醫(yī)生、甚至許多病人都知道的癥狀，但事實(shí)上心絞痛花樣多多，存在很多表現(xiàn)為“不心、不絞、不痛”的心絞痛，千萬(wàn)別以為心絞痛只“痛在心上”。
研究顯示，約30%的冠心病患者表現(xiàn)為上腹痛、左肩痛、頭痛，甚至咽喉痛、牙痛、耳痛等所謂“異位心絞痛”的不典型心絞痛表現(xiàn)[1]。
心絞痛是什么？
心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇暫時(shí)缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。心絞痛按照臨床表現(xiàn)，可分為典型心絞痛癥狀、不典型的心絞痛癥狀。
典型心絞痛癥狀
典型心絞痛癥狀是大家都熟悉的一類(lèi)癥狀，指突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，通俗的講就是“心窩痛”。常在勞累、情緒激動(dòng)（發(fā)怒、焦急、過(guò)度興奮）、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生，貧血、心動(dòng)過(guò)速或休克也會(huì)誘發(fā)。這一類(lèi)心絞痛往往持續(xù)時(shí)間較短，很少超過(guò)15分鐘，且可以通過(guò)休息或含服硝酸甘油緩解[2]。
非典型心絞痛癥狀[3]
心臟：“不心，不絞，不痛”，但我真的在“絞痛”
1
病痛持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)
有的心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，甚至超過(guò)三十分鐘。含服硝酸甘油效果也很差，常常會(huì)含服兩到三片都不見(jiàn)效果，常見(jiàn)于一些冠狀動(dòng)脈病變非常嚴(yán)重的患者；當(dāng)然也有可能發(fā)生了很?chē)?yán)重的心肌梗死。不管什么原因。
2
疼痛部位不典型
如表現(xiàn)為肚子痛(尤其是上腹部疼痛)、左邊肩膀疼痛，少數(shù)還表現(xiàn)為咽喉痛、牙痛等，但多數(shù)同時(shí)伴有前胸發(fā)悶或悶痛，這主要與串痛有關(guān)，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為放射痛。
3
無(wú)癥狀性心肌缺血
近年來(lái)隨著診斷技術(shù)的提高，尤其是動(dòng)態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)許多中老年人有一過(guò)性、甚至持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血發(fā)作，但當(dāng)時(shí)患者并無(wú)任何癥狀，醫(yī)學(xué)上把這種情況稱(chēng)為“無(wú)癥狀性心肌缺血”。
無(wú)癥狀性心肌缺血患者預(yù)后不一定就比有癥狀的好，甚至因?yàn)闊o(wú)胸痛發(fā)作，長(zhǎng)期得不到有效治療，知道發(fā)生危及生命安全的事件或發(fā)生了心肌梗死時(shí)才被重視，這時(shí)往往失去了最佳治療時(shí)機(jī)，甚至可能造成不可彌補(bǔ)的損失，故應(yīng)當(dāng)引起重視。
4
疼痛的性質(zhì)改變
有的患者尤其是糖尿病患者和老年人，心絞痛發(fā)作的時(shí)候沒(méi)有明顯的疼痛感，而是表現(xiàn)為胸悶、憋氣、呼吸困難，少數(shù)還可能表現(xiàn)為有咽喉部阻塞感，臥位發(fā)作時(shí)常被迫坐起，類(lèi)似于心衰發(fā)作，這種情況與心肌缺血導(dǎo)致的心臟功能暫時(shí)性降低有關(guān)系。
5
表現(xiàn)為其他癥狀的心肌缺血
有的心絞痛發(fā)作并不是以胸痛方式出現(xiàn)， 而是表現(xiàn)為心律失常、突發(fā)的心功能不全、腦中風(fēng)表現(xiàn)。
為什么會(huì)出現(xiàn)“不心、不絞、不痛”的非典型心絞痛？
心臟：某種意義上，其實(shí)我是一個(gè)沒(méi)有感情的器官。
其實(shí)心臟本身是沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng)的（心包的臟層和壁層內(nèi)表面無(wú)痛覺(jué)神經(jīng)）,只在第五或第六肋間水平以下的壁層外表面有膈神經(jīng)的痛覺(jué)纖維分布。所以在心心肌缺血、缺氧的情況下只會(huì)產(chǎn)生一種彌散的，且定位不準(zhǔn)確的內(nèi)臟痛。
但是心臟痛覺(jué)纖維與肢體體表部位的感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)入同一脊髓節(jié)段，即左肩左上肢與心臟受同一節(jié)段脊神經(jīng)的支配[4]，所以心絞痛時(shí)多向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射。(下圖以左肩為例)。
但如果神經(jīng)傳入節(jié)段偏高就可能表現(xiàn)為牙痛、下頜痛或肩背部疼痛。如果傳入節(jié)段偏低也可能表現(xiàn)為上腹部疼痛，常被誤以為是消化道疾?。ㄇ闆r和上圖左肩類(lèi)似）。
因此，如果在體力活動(dòng)、飽餐、冷空氣刺激、情緒變化的情況下，出現(xiàn)上述部位疼痛癥狀，并且這種疼痛在誘因消失后的幾分鐘內(nèi)隨之緩解，那這很可能是所謂冠心病“異位心絞痛”的信號(hào)。
大量的臨床實(shí)踐表明，冠心病患者發(fā)生心絞痛呈不典型性，極易造成誤診、失治、誤治，甚至誘發(fā)心肌梗死，已成為心源性猝死的主因之一。及早正確地識(shí)別所謂“異位心絞痛”和心絞痛等同癥狀等不典型性心絞痛，盡早實(shí)施救治，是冠心病患者預(yù)防心肌梗死、減少梗塞范圍，防止心臟猝死的重要措施。
如何自我判斷心絞痛[5]？
1
疼痛的部位
心絞痛大都在胸骨后或胸部的心前區(qū)，也可能出現(xiàn)于上腹部至咽部之間的任何部位。
2
疼痛的范圍
心絞痛的疼痛范圍往往是一片，患者可比劃出一個(gè)大概部位而不能指出確切部位，凡是能指出確切疼痛點(diǎn)的都不是心絞痛。
3
疼痛的性質(zhì)
老年人的心絞痛常以鈍痛和灼痛為多見(jiàn)，疼痛程度不如年輕人劇烈，且老年人的心絞痛不是一種疼痛感覺(jué)，而是一種難以描述的不舒適感覺(jué)，凡是疼痛為針刺樣、刀割樣者往往不是真正的心絞痛，而可能來(lái)自其他臟器的疼痛。
4
疼痛的放射
心絞痛時(shí)往往不僅僅是胸部疼痛，還常常放射到肩、上肢、頸或脊。放射到左肩或左上肢，由前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指與無(wú)名指這一范圍多見(jiàn)。
5
疼痛的起始
心絞痛由暫時(shí)的缺血與缺氧緩慢開(kāi)始的，起初疼痛較輕，經(jīng)數(shù)分鐘后達(dá)高峰。如一開(kāi)始就是劇痛，以后逐漸減輕，往往不是心絞痛。
圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)
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作者介紹
王健
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科
王健，全科醫(yī)學(xué)科，副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多種疾病的診治與健康咨詢(xún)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 陳世華.非典型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變與冠心病危險(xiǎn)因素的關(guān)系[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2018,18(10):119-120.
[2] 郝浩.不穩(wěn)定型心絞痛患者采用硝酸甘油和地爾硫卓治療的療效及不良反應(yīng)研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2017,12(12):108-109.
[3] 詹春霞.健康教育護(hù)理對(duì)非典型心絞痛患者健康知識(shí)掌握度、治療效果及住院時(shí)間的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2018,13(32):166-167.
[4] 張文斌,熊抗輝,張宇飛,馬文領(lǐng).經(jīng)頸上節(jié)傳遞心臟痛感覺(jué)信息的迷走神經(jīng)傳入通路[J].解剖學(xué)報(bào),2002(02):140-143.
[5] 王階,李軍,毛靜遠(yuǎn),邢雁偉.冠心病心絞痛主要證型的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2018,38(02):154-155.
